天津中医药大学教职工住院慰问申请表
单位（部门）： 填表日期：2025年9月10日
姓 名
性 别
出生年月
联系电话
银行卡姓名
开户行
卡号
入职日期
住
院
病
情
况
是否手术
是（ ）（附手术证明）否（ ）
基层工会意见
分会主席签字（盖章）：
年 月 日
校工会意见
根据津中医工会发[2025] 1号文件第二项第4条规定进行慰问。慰问金额为 1000 元。
主席签字（盖章）：
备注
注： 1、附《住院病案首页》（复印件）。
2、若手术请附手术证明。
