申 报 赔 付 所 需 材 料
身份证 复印件
会员卡 复印件
住院病案首页 复印件
入院记录 复印件
出院记录 复印件
手术记录 复印件
病理报告 复印件
诊断证明书 原件
给付申请审批表 加盖工会章
D：天津市总工会在职职工重大疾病及住院互助保障
给付申请审批表（2021年版）
参保单位工会名称 |
天津中医药大学工会 |
参保编码 |
006-031 |
工会法人统一社会 信用代码 |
81120000777345227T |
参保单位工会联系人 |
高惠兰 |
联系电话 |
59596108 |
被保障人姓名 |
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身份证号码 |
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10位会员卡号 |
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18位工会会员卡卡号 |
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工会会员服务卡 激活情况 |
£已激活 £未激活 |
被保障人联系电话 （获取短信通知使用） |
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申 报 项 目 |
给付原因 |
被保障人于 年 月，首次确诊患 疾病，或首次接受 手术。（是否住院治疗：£是 £否） |
保障责任 疾病范围 |
£1恶性肿瘤 £9心脏瓣膜手术 £2急性心肌梗塞 □10主动脉手术 £3慢性肾衰竭（尿毒症） □11急性或亚急性重症肝炎 □4白血病 □12脑中风后遗症 □5良性脑肿瘤 £13重症肌无力 □6严重Ⅲ度烧伤、烫伤 £14严重阿尔茨海默病 □7重要器官移植 £15严重运动神经元病 □8冠状动脉搭桥术 £16重型再生障碍性贫血 |
被保障人在参保时系在职职工，上述信息和相关申报材料已经过参保单位核实，符合申报天津市总工会在职职工重大疾病及住院互助保障条件。 参保单位工会（盖章）： |
*此表为财务记账原始凭证，不得涂改。 报送日期： 年 月 日
以下由职工服务中心互助保险部填写：
保障金给付总额 |
大写： 万 仟 佰 拾 元 小写： |
其中：1、互助保障金 （小写） 元/份× 份 = 元 2、生活补助互助金 （小写） 天×100元/天× 份 = 元 3、减责期慰问金 （小写） 1000元/份× 份= 元 审核员： 复核员： 财务： 盖章： |
领导审批： |
给付日期： 年 月 日
